“大医院”扮啥角色 ——医联体里的三级医院调查
西安交大一附院护士站的服务环境温馨暖人。 西安交大一附院供图
8月31日，西安交通大学第一附属医院教授黄若文，来到西安市雁塔区丈八社区卫生服务中心坐诊。对她来说，到基层卫生服务中心坐诊已成为工作的新常态。
无论是头疼脑热，还是危急重症，一股脑儿地拥向城市三级医院，是多年来百姓看病就医的常态。伴随着医联体建设推进，大医院医疗资源下沉，百姓在家门口就能享受到与三级医院一样的医疗服务，不再是奢望。
1 大医院龙头舞起来
并不宽敞的走廊里，挤满了前来就诊的患儿和家长。对于西安市电力中心医院这家地处西安市东郊的二级职工医院来说，这已经是多年不见的场景了。过去这里的儿科门诊，常常门庭冷落。之所以发生这样大的变化，得益于医联体的出现。
现在的西安市电力中心医院儿科，有了另一个名字——西安市儿童医院东区。2016年9月，西安市儿童医院托管西安市电力中心医院儿科，派出医生4名、护士7名，开设病床40张，设有儿内科及新生儿专科，实行24小时门诊。托管后形成了人、财、物统一调配，经济利益一体化的医联体模式。“从去年开始，孩子生病都来这儿看，再也不用去市儿童医院排长队了。”抱着3岁孩子前来就诊的吴女士说。2017年上半年，西安市儿童医院东区实现门诊2.9万人次，较去年同期增长390％，解决了区域内患病儿童的看病难题，也缓解了总院的就医压力。
通过与西安市儿童医院组建医联体，获得跨越式发展的，远不只西安市电力中心医院一家。2015年10月，鄠邑区妇幼保健院（原户县妇幼保健院，下同）正式加入由西安市儿童医院牵头组建的技术帮扶型医联体。2016年该院成功收治了2例体重分别为1300克、1400克的早产儿，3个化脓性脑膜炎患儿，10个败血症患儿，均转危为安顺利出院。收治这些危重症患者，对于这家县级医院来说，在过去是不可想象的。
组建医联体之后，西安市儿童医院的新生儿NICU科室与鄠邑区妇幼保健院形成一对一帮扶关系，每周派专家下去坐诊一天。“西安市儿童医院新生儿NICU、呼吸一科、中西医结合科等科室先后接受我院选派的8名业务骨干进修学习，还在我院举办了6次专题学术讲座。”鄠邑区妇幼保健院纪检组组长姜冬妮说，“西安市儿童医院对我们帮助很大，没有该院的帮助，我们医院的技术水平很难在短时间内有这么大提升。”医疗水平的提升，造福了当地百姓。2016年，医联体正式运行的第一年，鄠邑区妇幼保健院儿科共收治住院患者4459人次，较2015年增长了10%。
截至2017年上半年，共有40家各级儿科医疗机构与西安市儿童医院签订了协议，分别合作建成了全面托管型、业务指导型、技术帮扶型医联体，共同组建了陕西省儿科专科联盟。
基层专科医院与城市三级专科医院结成专科联盟，只是医联体组织形式的一种。除此之外，还有城市组建医疗集团、县域组建医疗共同体、边远贫困地区发展远程医疗协作网，共计4种医联体组织形式。
记者从省卫计委医政医管局了解到，目前我省所有的三级医院都已组建了各种形式的医联体。只有充分发挥三级公立医院优质资源集中的优势，落实医联体内各级各类医疗机构功能定位和任务分工，实现上下联动、资源下沉，让大医院的龙头充分舞起来，才能让医疗资源“动起来”，从而使整个医联体“活起来”。
2 分级诊疗开始落地
建立高度信息化的数据系统，将区域居民健康信息全部上线，对居民健康状况自动分级，根据不同病情交由不同级别的医疗机构进行处理，实现分级诊疗，全程可溯可查。
这是西安交大一附院教授黄若文对分级诊疗信息化的构想。
在西安交大一附院慢病管理项目组的努力下，这一构想正在西安市雁塔区成为现实。作为项目组负责人，黄若文介绍说：“目前，慢病管理系统主要针对糖尿病和高血压两种疾病人群，已有在库档案7万余份，系统对每名慢性病患者的健康状况自动分级，并进行动态管理，医联体内的社区卫生服务中心、二级医院、三级医院都可以实时掌握患者病情，基层医院在治疗方面有任何问题，可以随时咨询上级医院医生。”
据介绍，全国约有糖尿病患者1亿人、高血压患者2.7亿人，二者总数占慢性病人数的80%以上。这两种疾病都属于终身性疾病，需长期管理，控制不好会诱发多种疾病，严重威胁生命健康。“在平时坐诊时，我有一个强烈的感受，如果基层医疗机构和大医院能够实现良好的沟通对接，大多数病人完全可以在社区接受治疗，不需要来大医院就诊。”黄若文道出了分级诊疗的重要意义，这也是他们建立慢病管理系统的初衷。
慢病管理系统内，每个患者的信息被显著地标上了绿、黄、红三种不同的颜色，分别代表低危、中危、高危人群。低危的患者坚持服药，由社区定期查体，慢病管理专干和家庭医生团队长期跟踪；中危病人由社区和二级医院联合进行处理；高危病人由三级医院的专家进行直接干预，为其降低风险。这样既能实现对患者的“全生命周期”管理，又能使各级医疗资源形成联动机制，实现合理调配，提高利用效率。
早在2015年4月，西安交大一附院就将雁塔区内4家二级医院和13家社区卫生服务中心进行功能整合，成立了西安交大一附院雁塔区医联体，探索建立以医联体加全科医生为基础的分级诊疗模式。
西安交大一附院大力推动优质资源下沉，强化专家社区坐诊巡诊制度，建立“知名专家社区工作室”，让大医院里一号难求的专家，直接在社区与患者面对面。同时，在医联体内，医疗机构之间建立双向转诊点对点对接机制，方便患者转诊。西安交大一附院在医联体内探索出信息平台转诊、下沉专家协调转诊、专病绿色通道转诊、行政部门转诊、全科医生门诊转诊五大转诊途径。医院双向转诊信息系统已于2016年7月在雁塔区医联体全面上线运行。2016年西安交大一附院接收的医联体上转患者较2015年增长252.2%，下转患者同比增长291.7%。
在西安交大一附院龙头作用的带动下，雁塔区分级诊疗成效显著，社区卫生服务中心接诊患者人数猛增。自医联体成立至2015年年底，雁塔区全区社区卫生服务中心接诊患者25万人次，同比增长47.5%；2016年，接诊患者39万人次，同比增长21.4%。
分级诊疗充分利用有限的优质医疗资源，让大型医院回归了诊治“重危疑难病”的职能。
3 公立医院全部参与
陕西作为全国医联体建设试点省份，早在2009年就启动了以对口帮扶为主要形式的医联体探索。截至目前，全省已组建各类型医联体57个，覆盖600多家二级医院和1000多家基层医疗卫生机构。
“2017年年底前，全面完成多种形式的医联体建设任务，每个设区市至少建成1个有明显成效的紧密型医联体，西安市、宝鸡市、延安市要组建2个至3个紧密型医联体。到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完整的医联体政策体系和考核评价体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗机构全部参与医联体。”日前，省政府办公厅印发《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，明确了我省医联体建设两步走的工作目标。
去年，西安市所有公立医院已经组建或加入了医联体。“目前，我们正在着力建设紧密型医联体，市直属的12家三级医院将各组建1个紧密型医联体，每个区县组建1个至2个紧密型医联体。”西安市卫计委医政医管处副处长李琛介绍说，“相对于松散型医联体，紧密型医联体在优化资源布局、促进人才培养、实现医保医药联动等方面更有优势，有利于更好地为老百姓提供服务。”
紧密型医联体能最大限度调动大医院的设备、技术和人才，使其在整个医联体中发挥引领带动作用。三级医院在医联体建设中挑起了大梁，一二级医疗机构也在不断努力，不仅要“加进来”，更要“动起来”。
鄠邑区妇幼保健院加入陕西省儿科专科联盟之后，医疗技术水平不断迈上新台阶，得益于西安市儿童医院专家的帮助，也得益于自身对医联体建设发展契机的把握。西安市儿童医院外联部主任宋爱琴说：“鄠邑区妇幼保健院的积极主动性很高，不仅充分利用了医联体专家提供的帮助和支持，还经常主动向我们提出要求，希望能获得更大的发展。”
常年下基层帮扶，也给大医院的医生们增加了前所未有的工作负担。他们在本院都是各科室的骨干，工作任务繁重。“医生下基层，往往要驱车几百公里，坐诊、查房等非常辛苦。他们大多属于无偿劳动，并没有额外的报酬，长此以往，不利于调动医生的积极性。”宋爱琴坦言。
作为一直关注医联体建设的学者，西安交通大学毛瑛教授也对这种情况表达了自己的担忧：“紧密型医联体让三级医院普遍感到比较疲惫，人、财、物压力都不小。一味给下级医院输血，不如加大体制机制再创新，提高它们的造血能力。”记者 刘锦 实习生 马舒腾
经过多年的实践，我国医改取得了巨大进展，但百姓看病难、看病贵，大医院人满为患、基层医院门庭冷落等问题，依然没有得到根本性改观。
建立医联体，让大医院与基层医院资源贯通、诊疗联合，打通患者的就医通道，形成分级诊疗制度，是当下医疗体系建设的主要任务，也是健康中国建设的重要措施。
我省的医联体主要分为松散型和紧密型两种模式。松散型的医联体内，核心医院与其他医疗机构无经营管理上的联系，由核心医院向下级医院提供专家和技术支持，在技术、设备、人才培训等方面资源共享，在人员调配、利益分配等方面相对独立。而紧密型的医联体内，所有医疗机构的人、财、物统筹管理，在核心医院与其他医疗机构之间，形成利益共同体和责任共同体，以实现优质医疗资源的合理流动。
需要注意的是，目前存在的医联体，以松散型模式为主，医院之间相互合作往往停留在表面，缺乏深度融合。医联体内的核心医院，帮助下级医院的内生动力不足，医生下沉困难，转诊操作也有一定的局限性。相比之下，紧密型医联体内部实现了利益责任共同体，医联体内部人员、财政、利益一体化，医疗资源的上下流动更为便利。
松散型医联体的优势是易于组建，因此在医联体建设之初，松散型医联体发展较快、数量较多。但从实际效果来看，紧密型医联体对现实难题的化解则更为有效。正是基于这样的认识，日前，省政府办公厅印发《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，要求今年每个设区市至少建成1个有明显成效的紧密型医联体，西安市、宝鸡市、延安市要组建2个至3个紧密型医联体。刘锦
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