新农合医疗领域预防职务犯罪调查报告

      国家新型农村合作医疗制度的设计初衷是实现“农民得实惠、党政得民心、卫生得发展”，这一制度的实施确实缓解了人民群众有病不敢医，医病付不起钱的现实问题。然而，一些不法分子却瞄上了“新农合”基金这块“蛋糕”，利用故意编造虚假信息，虚报冒领基金的手段将其作为创收的“捷径”，严重侵害了农民利益。为确保新农合制度的健康运行，乾县人民检察院针对全县新农合制度运行展开了职务犯罪预防调研。

      一、乾县开展新型农村合作医疗工作的基本情况

      根据实际调查，截止2013年6月，全县参合农民数达485629万多人，其中由市财政扶助的五保户582 人，参合率达98.6%。2012年，全县新农合筹集资金14729.86万元，获得补偿参合农民1270271人次，占参合总人数258.7%，补偿金额15663.47万元。其中，参合农民住院75679人次，住院补偿13375.54万元，住院补偿占住院总费用的比例为57.2 %，住院人均受益1767.4元。门诊补偿2132.55万元、1192253人次；其他补偿共2339人，补偿总金额155.38万元。

      二、乾县新农合制度运行中存在的职务犯罪隐患

      我院在开展对全县新农合制度运行的调查过程中发现，我县新农合制度在运行过程中存在以下几个方面的职务违法犯罪隐患。

      一是各部门日常监督、管理不规范。主要体现在多头管理，权限不明，责任不清等方面，这样容易产生各部门争相管理或互相推诿，从而可能产生管理真空，使得一些职务犯罪行为游离在严格的管理之外，客观上为一些“新农合”领域职务犯罪行为滋生“温床”，提供便利。同时“新农合”信息、档案管理不科学，导致一些人员通过虚构、删改、涂改等方式骗取或套取“新农合”资金。在新农合基金收取、管理过程中存在侵占、挪用、贪污等类型职务犯罪隐患。由于农合基金中农民个人缴费部分的筹集方式主要是乡村干部上门收缴、设点收缴、代扣代缴等。而部分农民长期在外务工，生病住院的农民也只占一部份，相当一部分农民没有生病住院、没有产生报销医疗费用的问题。因此，在收缴费过程中，乡、村干部和农合管理员存在隐瞒部分农民上缴的参保资金，不入账，不上报，而挪作私用或贪污截留的可能性。

      二是“新农合”相关法律制度不够完善。目前而言，没有相关的“新农合”专门法律出台，仅有的一些规定尚未上升到法律高度，未规定具体的权利义务及职责范围，因此，当监管人员发现定点医疗机构存在变相套取“新农合”资金问题时，会因缺少法律依据仅做出“扣罚补偿款”，难以起到遏制新农合领域职务犯罪的作用。通过调查发现存在某些医务人员为谋私利，小病大看的现象。我县某些医院在患者就诊过程中，一些医生为了谋取私利，盲目夸大病情，诱导病人住院，不合理用药、延长住院时间，提高住院费用，损害农民利益，存在套取新农合专项资金的嫌疑。相关人员存在弄虚作假，侵占新农合医疗补偿款的现象。在医疗费用报销上，部分直接负责人员有条件利用农民对具体药品及报销项目不清楚的弱点，人为限制农民报销范围，利用欺骗、隐瞒等方法少付应报费用而侵占农民合法利益。医务人员存在与患者、农合管理人员勾结，虚增、假造处方或医药发票入账，套取国家农合基金的可能性。

      三是政策宣传不够到位。由于对“新农合”制度的宣传、引导不到位，很多农民对相关内容知之甚少，导致缺乏维权意识。还有一部分农民因法制观念淡薄，在小恩小惠的利诱下，配合医疗机构造假，甚至有些农民因利益熏心，自己亲自实施造假。

      四是相关部门对“新农合”职务犯罪的打击欠缺合力。 “新农合”资金的运行涉及卫生、物价、工商、公安、药监、财政等部门，需要各部门各司其职，通力配合，形成合力。实践中，由于“新农合”职务犯罪具有隐蔽性，查处困难，各部门缺乏沟通与交流，没有形成统一的信息资源共享平台，给侦查、调取证据等带来不便，不能有效地形成合力及时打击该领域的职务犯罪。

      三、新型农村合作医疗领域职务犯罪的主要特点

      （一）犯罪主体多元化。从所查处的案件情况来看，涉案人员职位层次遍布领导职位、专业职位、普通职位甚至农民工职位，分布在卫生部门、财政部门等多个部门。（二）犯罪倾向共同化。因“新农合”资金涉及多个部门审批、管理，涉及多道环节和程序，现实当中，犯罪分子仅靠个人、单个环节不能实现犯罪成功，因此他们通过通谋、分工，实施共同犯罪。（三）犯罪金额重大化。由于“新农合”筹资的渠道、来源广，易使得涉案人员作案数目重大。根据近年来查处的情况看，涉案人员多次累计作案，数额“积沙成塔”。（四）犯罪方式多样化。犯罪分子通常采取虚报、冒领、窃取、骗取、侵占、侵吞、收受贿赂等方式进行新型农村合作医疗领域职务犯罪。在现实当中，他们的作案方式多种多样，比如，以“实报少付”的方式、伪造病历、处方、结账清单、印鉴、公章等方式套取保险费。我院近期查处的某医院医务人员李某就是利用其被委托并垫付新型农村合作医疗住院补偿金的职务之便，采取虚报冒领的手段，伪造22人虚假病历，上报骗取国家新型农村合作医疗住院补偿金共计47714元。

      四、乾县新农合存在职务犯罪隐患的原因分析

      （一）政策宣传不到位。调研中发现，我县部分乡村干部对新农合政策了解不够、不深入，对参合农民的就医与报帐程序、医疗费用补偿办法，门诊补助和住院补助等政策了解不够透彻，农民群众更是一知半解，有的甚至一无所知。不少农民对如何办理住院手续以及转诊，转院、结报帐等程序均不了解，医生如何说他们就如何做，影响了参合农民的正常就医和受惠程度以及参合的积极性，导致了村干部工作难度加大，不好收取保费。另一方面，由于宣传的不到位，农民群众对以“大病救助、互助共济、缓解因病致贫、因病返贫”为目标的新农合制度的精神实质了解不透，对新农合的补偿期望过高。由于新农合医疗制度设计较为复杂，加上有关部门宣传不到位和部分农民的文化水平和接受程度有限，致使部分农民对新农合的报销比例、起付线、用药目录、基金的管理方式等不是很清楚，参合农民群众的监督作用也就无法发挥。

      （二）医务人员法律意识淡薄。个别定点医疗机构的医生对法律知之甚少，片面追求单位经济效益和个人奖金，盲目夸大病人病情，开大处方，延长住院时间，或者采取将门诊当作住院医疗进行报销，对多次看病的病人只减一次起付线、家庭所有成员看病的费用累计报销、虚开住院处方增加病人住院天数、增大每天住院的药费金额等手段增大报销药费金额，进而骗取国家新农合住院医药费补助款。

      （三）新农合报销补偿事项审核、公示不到位。我县《新型农村合作医疗制度实施细则》对公示的项目、内容、形式作了规定，但在实际操作过程中，公示内容是按季或月度综合公示，对于一些参保人员住院、门诊新农合报销补偿的情况，没有依照医疗费用、审核同意、报销补偿一览表的形式公布，而且公示的仅是政策性的要求较多，而实际操作层面群众关心的方面公示的少，或者不及时。使得群众无法核对检查监督，各乡镇合管办没有留存资料备案备查，没有设立查询、举报电话，群众的监督受到弱化。预防调查中发现绝大多数新农合参保人，对于新农合报销补偿具体的内容一知半解，不知道报销范围和报销比例，不知道如何办理报销程序和手续。能报销下来就好象意外得到的一笔钱，绝大多参保人数不管能否报销补偿多少。参保人失去知情权，从而失去对新农合报销补偿的监督权。

      五、乾县新农合领域预防职务犯罪的对策建议

      为了进一步推动新农合工作的规范、科学运转，把党和政府的“民心工程”落到实处，真正让广大农民得到医疗实惠，切实预防职务犯罪，建议重点抓好以下几个方面的工作。

      （一）加快相关立法，使新型农村合作医疗真正纳入法制的轨道。建议国家启动制定《农村合作医疗法》，以立法的形式明确规定管理机构、经办机构、监管机构的职权及责任，规定参合农民的权利和义务，规定选择定点医疗机构的程序、方法和医疗行为，明确选择合作医疗形式的基本原则及医疗费用的报销比例等内容，从法律上为基金的安全和有效运行提供保证。有了有关的法规后，各地再根据当地农村经济社会发展的实际情况，制定相应的新型农村合作医疗具体的操作办法和实施细则，保障新农合制度的正常运行、管理、监督和规范机制。

      （二）加大宣传力度。调查中发现，目前农村留守在家的大多是儿童和老人，在这些老人的意识中，交了新农合保险费用后能把交10元报8元，交20元报16元的门诊费用报回来就不错了，他们根本不知道参加新农合保险的重大意义。因此各乡镇在农民参加新农合医疗保险时，应把好宣传第一关，切切实实让群众了解什么是新农合，新农合政策上惠民利民的一大工程，新农合有些什么优惠政策，参合人员报门诊、住院费用的基本程序。医疗卫生系统也应利用参合人员看病等有利时机向参合人员宣传新农合政策，把好新农合宣传第二关。新农合定点机构要与当地政府紧密协作，通过传单横幅、宣传板报、开展医疗和新农合讲座等形式全面打开宣传缺口，真正做到新农合政策家喻户晓。

      （三）加强新农合队伍的思想教育，进一步完善监督管理机制。新农合工作将是一项长期性工作，必须辅以长效监督机制。要采取多种形式开展以党纪条规和法律法规为基本内容的党纪国法教育，以案例为反面教材的警示教育，引导医疗卫生工作者充分认识到预防新农合职务犯罪的重要性、必要性和紧迫性，牢固树立正确的人生观、价值观。一是明确各级各类人员的具体职责，实行岗位挂牌;二是进一步强化请示汇报制度和检查监督机制，树立有责必履，违责必究的工作理念;三是配齐配强各级新农合工作人员。县有关部门要实际调查，根据各新农合定点机构和县农合办的实际状况，通过增、调、补的办法充实新农合工作人员和专业队伍，同时各新农合定点机构的报帐审核人员应实行区域轮换制度，减少报帐过程中的舞弊行为。

      （四）健全新农合管理制度，强化新农合医疗监管。一是建议对参合农民及住院农民身份进行准确核实，并在《合作医疗证》贴上照片，以便医生对住院病人进行确认，防止冒名住院出现。二是建议设立专门的新农合住院医药费报销窗口，并设专人进行报销审核，同时建议参照我国公费医疗报销的做法，将报销的住院费直接拨到参合农民的个人银行账户上，避免社区卫生服务站直接经手报销款。三是坚持新农合定点医疗机构准入和退出机制。县卫生行政主管部门除确定和定期考核定点医疗机构外，加强对定点机构的监督管理，如发现定点医疗机构住院费用明显高出时，要及时进行调查处理，对涉嫌犯罪的要及时移交司法机关处理。四是要建立和完善基金封闭运行机制。既要严格执行财政专账管理、银行专户存储、合管办严格审核、财政复审划拨、审计监督保障的资金管理机制;又要建立基金审计监督机制，每年对新型农村合作医疗基金进行定期审计，并将审计结果向社会公开;同时还要建立健全费用报销公示机制，对农民住院费用报销情况按月在医疗机构和所在村进行公示，以增强透明度.五是完善“新农合”管理监督机制。建立统一的信息平台管理。可通过增加参保人员健康档案、所有注册医生信息和工作痕迹等方式加强监督。六是实施严格的财务管理。严格实行收支两条线，加强资金拨付和使用的监督管理，防止资金的截留、挪用。要实行“财政部门管钱不管帐，新农合机构管账不管钱，用钱不见钱”的科学管理办法，建立健全基金封闭机制。严格执行财政专户、专项管理、“新农合”机构严格审核、财政部门复审划拨、审计部门保障监督的资金管理机制。尤其要加强专项基金的审计监督，定时定期向社会公布审计情况，增强透明度。此外，要制定科学的付款和记账方式，同时，付款存根和农户看病资料归档备查。七是加强内部管理的监督机制。加强资金拨付和使用的监督，重点要防范资金的截留、挪用；加强审核业务、审批业务管理，实行层层负责制度，落实责任追究制度；建立统一的参合人员花名册，发放专门的《合作医疗证》，以防止冒名顶替住院出现。八是强化外部监督、制约机制。要充分发挥党委、纪检、监察、人大代表、政协委员、新闻媒体的监督作用。探索建立由监察、审计、检察等有关部门和人大代表、政协、村干部，村民代表组成的“新农合”监督委员会，充分发扬民主，听取社会各界的意见和看法，把监督落到实处。

（作者：乾县人民检察院 李保华 编辑：刘剑平）