榆林市努力提高合疗资金使用效能
2007年榆林市实现全市12个县区新农合制度的全覆盖。2011年又在全省率先开展新农合市级统筹试点工作，将以县为单位运行管理的新农合制度转变为以市为单位筹资、管理、报销的市级统筹模式，运用“市统县管，两级监管，风险共担”的办法，实现全市“参合农民平等受益，新农合制度均等化”的目标，并从单一的住院统筹模式发展为住院统筹、慢性病统筹、门诊统筹、大病补助等多种模式协调发展的新机制。2012年至2014年，人均筹资标准均高于全省50元。2015年新农合筹资标准为500元，榆林全市参合297.22万人，参合率99.19%，共筹集基金14.86亿元。新农合工作开展10年来，全市共筹集新农合基金74亿元，补助住院患者210万人次、门诊患者1030万人次，补助率达58%，大病患者补助率69.5%，补助封顶线30万元。
经调查，当前合疗资金使用中存在的困难与问题主要有：基金透支不断上升、过度诊疗普遍存在、造假骗保时有发生、管理服务难以保障等。我们建议：
一是建立分级诊疗制度，控制基金透支不断上升。分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊。
要引导病人首先到基层医院诊疗，可以借鉴西安市家庭医生式健康管理签约服务办法，建立基层全科医师服务团队，实行家庭责任医师签约服务制度，让医师如“守门人”一般，为签约农民诊疗小病，并推荐大病医治方案。建立严格的转诊制度，非急危重症患者未经转诊到三级以上医院就诊的，下调报销比例。
要下工夫提高基层医疗机构的医疗水平。要在重点村设立中心卫生站，服务周边数个自然村，即“重点村建站，联村服务”，让老百姓能就近看病。要加强重点村镇医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。根据现有人口实际，统一规划布点，办好乡镇医院或地段医院，做到“小病不出乡镇”。要办好县级医院，使医疗水平、医疗队伍、规模、设备多方面都能满足“大病不出县”的要求，让绝大部分病人都在县内诊疗，逐步做到没有不合理上转。
要积极招聘医学院校的毕业生、外地有真才实学的专家、退休大夫为本地服务。对于条件较差的县，要以培养本土人才为主，培养农村需要的卫生专业人才，要扩大定向招生、委托培养范围，解决医疗技术人才短缺的问题。全市要研究制定基层卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励基层卫生技术人员安心工作。要开展远程医疗，利用外地专家为本地老百姓看病。要建立城市支援农村的长效机制，建立市县级医院定点帮扶乡、村医院制度，引导医学院校毕业生、退休大夫到基层从事志愿服务。
二是规范医疗行为，建立控制“四不合理”就医的长效机制。合理检查、治疗、用药和收费，是提高新农合资金使用效能，确保参合者利益的关键环节。
严格定点医院管理。建立新农合基金安全由新农合经办机构与医疗机构风险共担机制，与定点医院签订年度目标责任书，明确规定各项指标，夯实医疗机构责任。要细分量化科目，采取月月计分，按季度全市通报的办法，加强检查考核。对问题较多的定点医院，及时给予约谈警告、扣除基金违约金、取消科室定点、取消医院定点等处罚。要对定点医院实行信用等级管理，给予好、中、差三级评定，对信用差的定点医院采取明查暗访、定期检查、突击检查、网上稽查、病房访视等方式，加大管理处罚力度。
严格执行政策，确保控制医药费用不合理增长的措施落到实处。严格住院病历“四合理”检查评审，由市、县两级医疗专家对住院病历的合理性、规范性、真实性等内容进行全面评审，经认定是“四不合理”问题产生的费用，要全部予以扣除，由医院自己承担。
推广市第一医院自律自控办法。榆林市第一医院领导重视，部门联动，重点对人均费用、药品比例、高值耗材、大型检查、特殊贵重药品进行严格检查与管控，每周将检查情况进行汇总并全院通报，实行奖罚兑现，对人均费用等综合指标排名前三名的科室进行处罚，直接奖励给排名最后的三个科室。对违反院内管理的个别医生实行诫勉谈话、通报、停职等处罚。2014年累计处罚各临床科室绩效工资39.56万元，对三个新农合政策执行较差的科室主任罚款1500元。该院不断规范医疗行为，新农合各项费用得到有效控制，走在了全市医院自觉控制医疗费用不合理增长的前列。
强化稽查、监管，严厉打击造假骗保行为。发挥卫生行政部门卫生监督执法管理的作用，完善稽查、监管制度和稽查考核奖励办法、稽查员岗位责任制，选派具有过硬业务本领、廉洁自律意识强、爱岗敬业、乐于奉献的同志担任稽查员。市政府将各县区新农合工作列入对县区政府年度考核的重要内容，每年由市政府督查室牵头进行专项检查考核，并由榆林市政府向全市通报考核结果。审计、监察部门每年对全市新农合基金进行一次专项审计或检查。
与此同时，应切实抓好信息化建设，促进信息共享；加强机构建设，提高管理水平。
责任编辑：殷誉玮 审核：方舟
