43种特殊药品咋报销？备案后在药店支付自费部分

　　9月14日，华商报道了乳腺癌患者齐女士正用着抗癌靶向药治疗的医院不能报销了。

　　最近还有不少患者及家属希望了解更多报销方面的规定和程序。针对今年纳入西安市医保的43种特殊药品的报销规定，华商报记者昨日专访了西安市社保中心副主任杨航莉，就读者关心的热点问题进行详细解读。

　　为啥要设立定点医院？

　　特殊药品价格昂贵要严格控制使用

　　根据西安市人社局2018年6月21日下发的文件，西安把伊马替尼(格列卫)、培美曲塞等43种特殊药品纳入医疗保险特药管理药品目录，其中包括临床必需、疗效确切、价格昂贵、需特殊管理的7种药品和人社部规定的36种谈判药品。

　　在具体报销过程中，患者可能会遇到一些问题。比如乳腺癌患者齐女士，她从手术到化疗一直在西安市第四医院，此前用药“注射用曲妥珠单抗”，商品名赫赛汀，最近住院医院却说不能报销了，因为该医院不是该药品的定点医院，如果使用则按自费对待。

　　杨航莉介绍说，这些特殊药品中有很多抗癌靶向药物，价格普遍昂贵，有的患者一年下来用药20多万元。将这些药品纳入医保，是实实在在惠及患者，但同时国家规定也很严格，每种药物都有详细的适应症要求，综合合理用药、基金承受能力等方面，要求严格控制其使用。因此，西安制定了“实名备案、定点医院或定点药店集中供货、定责任医师”原则，建立了10家特殊药品定点医疗机构、5家定点零售药店以及责任医师管理机制，进一步明确了特药结算条件和结算流程，确保药品流通、使用环节可控可查。

　　定点医院如何产生？

　　大病患者主要集中在这些医院

　　杨航莉表示，定点医院的确定标准包括综合医疗技术水平、慈善项目以及医院特色等方面。使用特殊药品的都是大病、癌症等，摸底发现，患者主要集中在西安这几家大医院里，药品用量大，而且这些医院慈善项目多，有的药品可以买几送几，给患者带来实惠，其他医院则相对较少。

　　西京医院、唐都医院、陕西省人民医院、西安交大一附院、西安交大二附院、西安市中心医院等6家医院，这43种药品全部可以报销，无论住院或者门诊，患者仅支付个人自付部分即可，其他由医院与医保结算。

　　陕西省肿瘤医院、西安市第一医院、西安市第四医院、西安市第五医院，分别根据其特长进行报销。陕西省肿瘤医院抗癌药物可以报销，西安市第一医院和第四医院特长是眼科，眼科患者集中，因此眼科药物可以直接报销。西安市第五医院特长治疗风湿，因此风湿药物可以直接报销。在医院定点之外，社保中心对于责任医师也有条件规定，要求高级职称，以保证药物的合理使用。

　　定点药店买药咋报销？

　　备案后在药店只需支付自费部分

　　据介绍，定点药店的选择也是优中选优，选择进货渠道稳定、管理服务规范的大型药店。在定点药店买药患者如何报销？由于很多癌症慢性病患者病情稳定后居家治疗，因此在药店买药的更多。根据西安市社保中心流程，患者要填写西安市城镇基本医疗保险特殊药品治疗备案申请表，向定点医院提交有关病历资料，进行实名备案，由责任医师开具处方，医保办审核确认后，患者可自行选择在定点医院或药店买药，买药时即可挂账，仅仅支付个人自付部分，随后由药店或医院与医保进行结算。目前备案期暂定一年。

　　杨航莉解释说，这样做是为了保证合理用药，药店没有医生，特殊药品必须由具有资质的责任医师准确掌握病情再开药，并监测用药疗效。

　　定点医院将逐步放开动态管理

　　非定点医院住院患者可自行报销

　　据介绍，目前社保部门对于定点医院、定点药店等实行动态管理，可根据实际需要进行适当的调整和增补，因此，社保部门将随时监测，根据医院情况逐步适当放开，但仍会有所选择，不可能放开到所有医院。

　　未能入住可以报销的定点医院，患者能否报销呢？杨航莉表示，只要符合用药规定，属于这43种特殊药物，参保患者肯定是可以报销的。报销方式总共提供了3种，一种是定点医院门诊住院报销，一种是定点药店买药报销，还有一种，就是入住了非定点医院，患者可以自费使用药物后，将票据拿到西安市社保中心，经审核确认后按照零星报销规定进行报销。

　　同时规定，定点医院和定点药店应负责保障特殊药物的供应，防止因缺药影响参保患者治疗。设置特药服务岗位，配备专职人员，规范流程，为每位参保患者建立个人档案，完整记录使用信息。同时，西安市社保中心建立特药责任医师诚信档案，将特药纳入医保智能监控系统管理。

　　>>知道一下43种特殊药品能报销多少？

　　凡参加西安市城镇职工或居民基本医疗保险的人员，可在西安市定点医疗机构、定点零售药店购买这43种特殊药品，并按规定比例报销。

　　具体报销标准为，使用埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等4种药品和36种谈判药品所发生的费用，由参保个人按10%的比例自付费用后，城镇职工按70%的比例进行报销，城镇居民按60%的比例进行报销；除上述40种药品外，其余3种特殊药品的支付比例按照西安市医疗保险特药管理药品目录中乙类药品的规定支付，即由参保个人按5%的比例自付相应费用后，再按照城镇职工或居民基本医疗保险的规定支付。华商报记者李琳

编辑:马腾