西安医保门诊慢性病政策详解

　　李阿姨前几个月被诊断患有糖尿病，听病友说慢性病除了住院，在门诊也可以享受医保报销。李阿姨一阵欣喜。但门诊慢性病报销比例多少？又如何申请呢？这些问题李阿姨并不清楚。近期，除了李阿姨还有不少参保者留言咨询有关西安市门诊慢性病相关政策，为此，记者采访西安市医疗保障局工作人员详细说一说。

　　在定点医疗机构可直接申请慢性病资格

　　患者如何申请慢性病资格？西安市医疗保障局工作人员介绍，2021年1月1日前已通过慢性病资格认定的，直接享受待遇，无需重新申请。

　　在定点医疗机构(即医院)直接申请慢性病资格的，包括以下情况：1.2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的(以出院时间为准)，直接在该院申请慢性病资格；2.2021年1月1日之后，在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的，可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。

　　在医保经办机构(即各级医保中心)申请慢性病资格的，包括以下情况：1.2021年1月1日之前在我市二级及以上定点医疗机构住院、未申请慢性病资格的；2.使用异地二级及以上定点医疗机构住院资料申请慢性病资格的；3.使用门诊病历申请慢性病资格的：儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病五个病种的患者如果无住院资料可提供近三年三次以上门诊(抢救)病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单(原件)及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。4.复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行申请。

　　据了解，复审病种共13个，包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病(硬斑病)、视神经萎缩、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、肺结核(耐多药)、儿童生长激素缺乏症。复审病种认定通过后待遇享受期为2年(按自然年度)，需在待遇享受期满前3个月内进行复审认定，统一由单位或社区收集复审人员复审资料，向参保所属医保经办机构上报。

　　不少患者咨询，“慢性病目前只认定了一个病种，想买其他病种药可以吗？”对于这个问题，工作人员说，慢性病享受人员原则上只能报销与认定病种相关的用药及检查治疗费(含认定病种并发症用药治疗)。但由于2021年之前，参保人只能申请一个病种，因此在新旧政策过渡期内，认定单个病种的，参保人确有其他44种慢性病的，报销范围可扩大至44种慢性疾病用药治疗范围。但是工作人员建议大家在过渡期内申请新增其他病种，避免影响后期购买其它病种的药品。

　　城镇职工门诊慢性病起付线700元 报销比例为70%

　　像李阿姨关心的，门诊慢性病报销比例多少呢？工作人员介绍，城镇职工门诊慢性病起付线700元，报销比例为70%；城乡居民门诊慢性病起付线350元，报销比例为65%。门诊慢性病报销有一定限额，按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。

　　起付线是指医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”(基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准)内的医疗费用，自己先要承担起付线以下的费用，起付线以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。一个年度内，个人承担一个起付线，当门诊慢性病结算金额累计到起付线时，可按比例报销。

　　举个例子，老张属于职工医保参保人员，在认定门诊慢性病资格认定后，本年度第一次(3月1日)去定点医院购药，总费用1000元，其中甲类药品600元，乙类药品300元，医保范围外药品(即自费药)100元。(注：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。参保人使用“乙类”药品时，由个人按标注的比例负担，其余部分列入医疗保险基金支付范围。)

　　纳入医保报销范围金额=总费用-自费项目-先行自付项目×4%。即，老张纳入医保报销范围金额=总费用1000元-自费项目100元-先行自付项目300元×4%=888元。职工门诊慢性病起付线为700元，因此888元-700元=188元可按比例报销，即188元×70%=131.6元，那么老张可以报销131.6元。

　　老张本年度第二次(4月1日)去门诊慢性病零售药店购药，此次总费用为1000元，其中甲类药品500元，乙类药品350元，医保范围外药品(即自费药)150元。

　　由于老张3月1日首次购药时已支付本年度起付线700元，本次无需再支付起付金额。即，第二次老张纳入医保报销范围金额=总费用1000元-自费项目150元-先行自付项目350元×4%=836元。按比例报销836元×70%=585.2元，那么此次老张可以报销585.2元。

　　在各级定点医疗机构就诊 产生的相关门诊费用可直接结算

　　门诊慢性病医保报销的钱怎么结算？需要自己垫付吗？据了解，在各级定点医疗机构(含社区医院)就诊，产生的相关门诊费用(检查费、治疗费、药品费)可以直接结算，个人只需支付个人负担部分，个人负担部分还可以使用医保个人账户支付；也可以持定点医院医生开具的处方到我市门诊慢性病定点零售药店购药，或通过药店电子处方平台实时就诊，由远程在线医师根据病情开具处方，药店药师在场对处方审核后进行购药并结算，享受同样的直接报销政策，不需要垫付。

　　参保人员因异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，可以于次年由参保单位(城镇职工)或社区(城乡居民)将资料申报到医保经办机构进行报销，医保个人账户支付费用不予报销。

　　需要提醒的是，参保人员原则上应在门诊慢性病定点医药机构直接挂账结算门诊慢性病费用，除异地等特殊情况外，不再接收2022年度及之后的门诊慢性病补助零星报销资料。

　　那么，因异地就医等特殊原因产生的门诊慢性病费用报销时需要哪些资料？工作人员介绍，门诊慢性病异地就医必须先进行异地就医备案，备案完成后，产生的费用才可以按程序于次年申请慢性病报销。

　　需要的资料有：1.定点医疗机构门诊票据报销联(收据联或发票联)原件、处方和检查、化验报告单(复印件)；2.定点零售药店票据报销联(发票联)原件、处方复印件和费用明细小票；3.《西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单》，表样可在西安市医疗保障经办服务中心官微下载；4.《城镇职工门诊慢性病补助人员信息表》电子版及纸质版(在拷取年度补助人员待遇享受情况名单中按要求填报相关信息后生成《城镇职工门诊慢性病补助人员信息表》电子版并打印加盖公章)；5.情况说明；6.如有电子发票，需提供《电子发票承诺书》，模板在西安市医疗保障经办服务中心官微下载。

　　近期还有参保者咨询，“2021年疫情期间现金购药的费用中有电子发票和网上购的药，慢性病能不能报销？”工作人员解答，如有西安市医保定点药店和定点医疗机构电子发票，出具电子发票承诺书即可报销，电子发票承诺书在西安市医疗保障经办服务中心官微下载；购药需在定点医药机构进行，如网上购药为西安市定点医药机构线上平台的也可以报销。

　　另外还有参保者咨询，“为什么药店购药并报销慢性病费用需要处方？处方有效期多久？”工作人员解释，按照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》要求，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。因此，在定点药店购药并报销慢性病费用必须出具医生开具的处方。在定点慢性病药店建立慢性病患者档案的基础上，患者可凭第一次留存的处方购买并报销相关慢性病药品。处方等留档信息需每半年更新一次。 记者 马相

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