探寻陕西医改：越级到大医院看病报销费用或减半
资料图
>>改革看点
让公立医院回归公益是改革方向
“医管会”主要管重大决策 院长负责执行
药品零差价后 85%缺口通过调价解决
越级到大医院看病报销费用减半或1/3
要充分体现医生的社会价值
目前正在进行培训 争取明年初启动
陕西公立医院改革10问
专访陕西省卫计委主任戴征社
华商报记者 郭魂强
日前，陕西省政府办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》。今年起选择宝鸡、延安、西安、安康等4个市启动综合试点，力争三年内在全省展开。其中的组建医院管理委员会、推行院长年薪制、同等级医疗机构间医学检查检验结果互认，以及取消药品加成，按病付费等改革试点，旨在让公立医院回归公益性，解决看病贵、看病难的问题，在业内反响强烈。
那么，此次医改的大背景是什么，具体实施中还有哪些问题需要注意?华商报记者专访了省卫计委主任戴征社。
1 日前我省公立医院改革方案公布，主要任务和目的是什么，此前做过哪些准备?
戴征社：城市公立医院改革主要是解决“两大目标”。纵向解决优质医疗资源下沉问题，打破省市区所管辖各自医院的现有模式，现在优质医疗资源主要在城市，城乡差距比较大，加之医疗机构布局也不尽科学，因此这次改革，就是要纵向解决优质医疗资源下沉问题，解决老百姓的“看病难”。横向方面，医院内部要探索新机制，以解决老百姓“看病贵”问题，体现医院公益性，指导医院落实科学管理、“三合理”(合理用药、合理检查、合理治疗)问题。也就是说，不要把医院看成是挣钱的单位，通过内部机制解决老百姓看病安全、高效、方便问题。
城市公立医院改革是医改的难点和重点，这项工作最核心是体现公益性。为了这次改革，我们前往福建、上海、安徽、浙江等地考察学习，把这些省份的经验成绩以及做法带回来。而且，宝鸡此前作为国家试点，也探索出了一定经验。
2 这次推出四个试点城市有什么考虑?
戴征社：这次我省提出抓四个试点市，继续抓宝鸡、延安国家改革试点市，增加了西安、安康。这四个试点市分布于关中、陕北、陕南，基本代表了我省公立医院的各种情况。我们做了充分的准备，全国很少有省份选省会城市做改革试点，我们为什么选西安呢?我们认为，西安市优质医疗资源集中、医疗机构情况比较复杂、改革难度非常大。但只要把西安地区改革试点做成功了，陕西城市公立医院改革也就能基本到位，其他地市改革遇到的问题都会迎刃而解。
3 西安市公立医院医疗资源最集中，情况最复杂，改革难度最大，作为新试点，你们做了哪些准备?
戴征社：西安的改革的确最难，目前涉及大中小医院共70多家，结构比较复杂：省属医院6家，市属几十家，两校6院、还有部队办医院，体制也比较复杂。单就药品零差价后谁给补贴，各个医院财政、人事渠道都不一样，难度的确非常大。为了解决此问题，省卫计委近日专门成立班子协助西安市，目前正在对西安地区公立医院进行调研和政策研讨。
4 这次我省改革提出要建立若干新机制，其中社会舆论比较关注的是一个叫“医疗管理委员会”的新机构，为什么要设置该机构，想解决什么问题?
戴征社：设立医管会主要是为了保证医院公益性、解决医院科学决策的问题。
现在的公立医院虽然理论上说政府管着，但多年来医院自我发展，盲目扩张，形成很强的趋利性，不断地无序扩张，内设科室的设置都是医院说了算。比如说，儿科、妇科、慢病科、老年康复科、传染病科、重症精神科，这些带有支撑公共卫生的科室，好多医院都不愿意搞;一些很大的三级医院只设传染病门诊不设床位，因此形成全省儿科紧缺、妇科紧缺、重症精神疾病几乎没有人管，传染病也是薄弱环节。
过去一段时间，政府基本上不给三级医院投钱，因此在医院管理上也不到位，我们这次成立医管会就是要统一安排，由政府负责同志牵头，政府部门、人大代表、政协委员、医生代表和其他利益方组成。比如主管副省长将来就是我们省的医管会主任，涉及财政、社保等部门领导为成员，研究解决医院的科学决策和健康发展问题。
过去我们卫计委主抓直管医院的发展问题，但现在必须站在老百姓方面想，办医院主旨是解决看病难、看病贵问题。简单说来，医管会主要制定医院重大事项决策(医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核、院长选拔聘任、年薪标准等)，受聘院长主要要体现政府办医院的责任，院长必须认真体会政府的意图和公立医院的公益性，向老百姓健康负责，还要保证医药服务价格合理。因此，必须形成医院新的内部机制，也就是给医院“还权”，合理界定公立医院自主运行管理权限，严禁违规干涉医院人事管理权、收入分配、内部运行、绩效考核等自主权。院长实行年薪制、落实目标责任制、如何考核等都会有一个大的突破。院长、副院长的年薪，由政府参照行业特点合理确定并支付，完成考核目标拿全薪，完成不好扣钱，直至解聘。医院院长、副院长的薪酬待遇将彻底与医院绩效脱离，由财政发钱，让院长不再紧盯经济指标，一门心思搞管理、搞服务，让医疗回归本源，一定要解决这个问题。
5 取消药品差价，很多医院都希望政府能加大投入，否则就声称会难以运转，但这次改革方案中，政府似乎不准备大幅增加投入，医院该怎么做?
戴征社：以目前省管的6所医院为例，每年业务毛收入40亿，一般来说药品销售收入占40%，差价占15%，如果都要政府包起来，根本供不起。省人民医院假如说今年共收入20个亿，40%就是8个亿，15%的利润占1个多亿，财政根本拿不出这么多钱。
因此这次改革，主要通过调整医疗服务收费标准来弥补药品零差价的缺口问题。主要靠医疗服务调价、政府补助、加强成本核算来分担。首先是建立以市为单位、医保机构参与的药品耗材价格谈判机制，鼓励辖区内医院联合采购，高值医用耗材必须通过省级集中采购平台，进行网上阳光采购。其次是总体降低大型检查治疗设备价格，合理提高诊疗、手术、护理、床位、中医等服务价格，同步推进医保支付改革。
实际上调价要解决这么几个问题，第一，零差价后缺口一定要能弥补，所有项目首先要保成本，保证医院正常运转。按照宝鸡9月份的调价，零差价后收入缺口财政拿出10%，医院节支5%，其余85%都由调价来解决，基本可以实现。通过把药品、医疗耗材都纳入招标，再二次议价，通过价格谈判把水分挤出来，把价格真正降下来。
当然，在调价前我们会先行安排测试，就像宝鸡，先期测试在各医院模拟了两个月，按现行价格运行但按照新价格测算，基本可以确定“总量不变、结构调整、体现医生价值、保护患者利益”四个目标都兼顾时，才会正式启动调价。