揭秘雄激素为什么可以治疗再生障碍性贫血
编者按
雄激素类药物是治疗慢性再生障碍性贫血(简称“再障”)的重要药物，但国内有一些雄激素类药品说明书的适应证并没有提及治疗再障的作用，再障患者特别是女性再障患者在应用时，难免会有诸多疑惑，担心会对其产生依赖或对自身健康有一定影响。在临床工作中，药师也会遇到患者经常咨询雄激素类药物的问题。本文从一个临床药师的角度，针对患者“雄激素可以用来治疗再障吗？”的疑问，做出详细解答，帮助广大读者对此有一个全面的了解。
王药师在药学查房时，发现26床的丁阿姨眉头紧锁，手里正拿着一张药品说明书。上前询问，原来患有再生障碍性贫血(再障)的丁阿姨要口服一种属于雄激素类的药物——十一酸睾酮软胶囊(安特尔)，医生告知这种雄激素药物可以用来治疗再障。丁阿姨有些疑惑，雄激素为什么可以治疗再障呢，对她自身的健康有没有影响呢；再者，查看安特尔的说明书，也没有发现用于“再障”的适应证。面对诸多问题，王药师给丁阿姨做了详细的讲解，解开了她心中的疑惑，她的心情也变得舒畅起来。
雄激素的概念及治疗再障常用的药物
雄激素主要由睾丸合成和分泌，肾上腺和卵巢也能少量分泌。天然的雄性激素为睾酮，具有雄激素活性，并有一定的蛋白同化作用(减少蛋白质的分解，刺激蛋白质的合成，促进红细胞生成等)。目前临床应用的雄激素主要是睾酮的衍生物，例如甲睾酮、丙酸睾酮、十一酸睾酮等。睾酮经结构改造使雄激素活性减弱，而蛋白同化作用得以保留或加强，这些药物成为同化激素，例如苯丙酸诺龙、葵酸诺龙、司坦唑醇、达那唑等。雄激素类制剂主要临床应用有睾丸功能不全、功能性子宫出血、晚期乳腺癌、再障及其他贫血、代谢性疾病等。
雄激素类制剂治疗再障常与环孢素A等联合应用。其中，司坦唑醇是睾酮的衍生物，为治疗慢性再障最常用的药物之一；特点是蛋白同化作用较强，比睾酮强30倍；雄激素作用较弱，是睾酮的45%；用法用量为每天3次，每次2～4mg，
口服给药，或根据具体情况个体化给药。十一酸睾酮是一种新型雄性激素，为长效睾酮药物，疗效确切；每天用量40～120mg，应在吃饭时服用，可用少量水吞服，必须将整个胶丸吞服，不可咬嚼；可将每天的剂量分成两个等份，早晨服一份，晚间服一份；如果胶丸用量不能均分为两等份，则早晨服用胶丸数量较多的一份。丙酸睾酮是睾酮的丙酸酯，作用与睾酮相同，但肌注作用时间较持久；用法用量为每周3次，每次50～100mg，肌肉注射，或根据具体情况调整。
雄激素治疗再障的机制和特点
雄激素治疗再障可能与其参与免疫调节，促进骨髓干细胞增殖和分化，对提高肾脏促红细胞生成素的生成和释放有重要作用，还能增加造血干细胞对促红细胞生成素的亲和性和敏感性，与增加红细胞的生产有关。
雄激素治疗再障有几个特点：一是疗程长，缓解率高低与疗程长短有关，用药3个月缓解率在35%～53%，6个月可达45%～60%；二是治疗后恢复不完全，有25%～50%的有疗效患者停药后可能复发，但复发后再用药仍然有效；三是部分患者对雄性激素有依赖性、耐药性。
雄激素治疗再障的循证依据及效果
治疗慢性再障，各种雄激素和合成类固醇已被广泛应用。虽然国内部分雄激素类药品说明书的适应证没有提及治疗再障的作用，但雄激素早在20世纪60、70年代就作为治疗再障的选择，并取得不错的疗效。大量的临床对照研究也证明了这点。英国血液学标准委员会《再生障碍性贫血的诊断和治疗指南》和中华医学会《临床诊疗指南·血液病分册》及《实用内科学》等权威文献将雄激素写进指南或教科书。
疗效方面，国内报告的有效率为34.9%～81%，缓解率在19%～54%。一般治疗1月后网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达25%～50%。
什么情况下选择雄激素治疗
目前，治疗再障的策略主要是造血干细胞移植和免疫抑制治疗，通常以抗胸腺细胞球蛋白和环孢素A作为一线治疗。雄激素为治疗慢性再障的首选药物，必须在一定量残存的造血干细胞基础上才能发挥作用，对重型再障效果差。因此，不是所有再障患者都适合应用雄激素制剂。需要在医生的评估下，综合考虑病情程度、身体状况以及经济条件等因素制订治疗方案。
常见的不良反应及注意事项
与雄激素作用特点相关的不良反应：雄性化作用及对再障患者生殖系统影响，如女性毛发增多、闭经、阴蒂肥大、声音粗而低哑、乳房缩小；男性则性欲增强、乳房女性化、少精弱精等；青春期前男孩可加速生长及骨成熟，骨骺早闭及性早熟。需权衡利弊，谨慎应用。
由于睾酮可能促进临床症状不明显的前列腺癌的生长，因此在治疗过程中必须每年按照医生建议的方案检查前列腺，老年患者和高危人群(有临床因素或家族遗传因素的患者)应每年检查两次。
雄激素类经肝脏代谢，长期应用对肝脏有损害，可出现阻塞性黄疸、血清胆红素升高、转氨酶及碱性磷酸酶升高等。故用药过程中定期检查肝功能，根据生化指标及时调整用药甚至停药，或同时服用保肝药。
其他如由于水钠潴留、水肿，可能诱发、加重心衰；注射给药部位感染或发生硬块，宜多处轮换注射；还可能有抑郁、紧张感、情绪困扰、腹部不适、皮肤瘙痒、肌痛、高血压等症状，需要注意观察。
如发生以上不良反应，需立即停药，待症状消失后，再服用较低剂量，最好联系医生对症处理并制订个体化给药方案。并且，治疗期间注意联合用药的情况，任何一种可能加重患者再障的药物均需停用，并且避免再次应用，如卡马西平、保泰松、吲哚美辛、甲苯磺丁脲、别嘌醇等。同时需加强保护措施，重型再障患者予以保护性隔离，有条件者入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动等。
(作者为杭州市红十字会医院副主任药师)
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何谓
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血简称再障，是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭的疾病，主要临床表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染。据调查，再障年发病率为0.74/10万人口，各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性发病率略高于女性。目前研究认为，免疫功能失调、造血微环境缺陷及干细胞损伤是其主要的发病机制。临床常用的治疗方案有造血干细胞移植、免疫抑制治疗、促造血治疗及支持治疗等。